Matices.

Consulta de médico de familia en Trodheim.

Esta es la consulta de enfermería o del residente (a veces) de urgencias del CAP La Pau, de Barcelona.

Sólo quiero matizar ciertos aspectos de este blog, en el día de hoy.

En primer lugar, se trata de una visión personal, de mi experiencia entre dos sistemas sanitarios. Entre todas las cosas que se deben tener en cuenta, es que mi residencia la estoy haciendo en el CAP La Pau, en uno de los barrios más humildes de la ciudad de Barcelona, donde el analfabetismo es un diagnóstico que nos encontramos a diario. Mientras que mi experiencia, fue en Hyllestad, que es una zona completamente rural, situada en los Fjords de Noruega, donde hasta los granjeros hablaban inglés.

En Hyllestad, había un GP (mi tutor, Henrik) y una GP in practice, y 3 enfermeras si mal no recuerdo y una secretaria. En Barcelona hay 10 médicos de familia, dos pediatras, algunos especialistas ( de un solo órgano o sistema) a días, 8 administrativos y por lo menos 12 enfermeros/as, 13 residentes.... si no he contado mal.

Mi tutor de Hyllestad, Henrik era de orígen Danés, llevaba como unos 4 años de médico rural, y en 15 días se cambiaba de trabajo, así que eran sus últimos días en su lugar de trabajo...

Mi experiencia en Noruega fue de 2 semanas, en Barcelona soy R3 de MFyC.... y en realidad después de dar vueltas por hospitales acabo de aterrizar en mi CAP.

Quizás todos estos son factores a tener en cuenta... no sé.

En breve.... más.

Compañía 2

( la foto de hoy es de Copenahgue, de un campo de hojas de todos los colores del otoño)

Hoy estoy un poco abrumada, tantas visitas al blog, tantas muestras de apoyo de los compañeros de profesión, tantas sugerencias y consejos, hacen que cada día una ame un poquito más esta profesión, si eso es posible.

En Noruega, los colegas dentro de un mismo centro no comentan los casos. Las dudas que uno tiene los soluciona con un sistema informático integral, que informan sobre los protocolos y guías clínicas. La residente del centro, era un trabajador más, que cobraba menos por visita, pero las dudas que tenía no las comentaba. No fui a ni una sola sesión clínica. Cuando fui a Trondheim, en un centro urbano, con un centro de salud mucho más grande y 5 médicos a jornada completa, la cosa no varió de forma excesiva. Lo que más me llamó la atención fue en la guardia hospitalaria, que habían 2 médicos de familia para asumir a los pacientes de primer y segundo nivel, yo alcancé a ver a la otra doctora un momento, así como de paso. No se comentó ningún paciente, no se consensuaba ninguna decisión... de hecho ni cenamos juntos!!!!!

Para mi la medicina de familia a parte de ser una especialidad maravillosa, es la más compleja que existe. Clínicamente cada uno sabe por donde está su camino, cada uno se encuentra con sus limitaciones en la consulta, pero para ello es para lo que nos han formado. A nivel emocional, es más dependiendo del carácter de cada uno, en las unidades (in)docentes, siempre hay algún curso que otro que trata sobre la escucha activa, la empatía y el arte de la buena comunicación con el paciente. A nivel social, en eso es en lo que vamos un poco más en ensayo-error. Vamos preguntando y demás, porqué jamás nos han enseñado todo el sistema, ni a saber cual es la cartera de ayudas y demás, con lo que a veces en estos sentidos una se siente un poco más marioneta. Para continuar en nuestro camino del desconocimiento, está todo lo que es la burocracia.... temible y terrible, que cuantas veces nos encontramos a pacientes que nos dan mil vueltas en conocimientos sobre los permisos de baja laboral, las invalideces y demás, que muchas veces actúas con toda la buena fe del mundo y en realidad te están colgando un problemón a tus espaldas que da miedo ( esto también forma parte de nuestro oficio, y por más que lo ignoremos esto no desaparecerá jamás). Y ya para acabar los conflictos éticos diarios en los que nos encontramos a diario en la consulta, como la prescripción de viagra, la adecuación de la diálisis en pacientes de 85 años, el maltrato, la RT en pacientes de 93 años¿?¿? Dónde nos encontramos los límites entre la beneficiencia y la autonomía del paciente?¿?¿ Interesante ejemplo aquí. Y yo pienso si tenemos que valorar todo esto, y además, hacerlo sin más compañía que una página web........ Eso no es lo que yo entiendo por medicina de familia, es necesario el "oficio" , el contacto humano!!!! Nuestra especialidad es HUMANA, por encima de las otras, no nos podemos perder en el 2.0 .

Resulta que ayer me marco la reflexión sobre las consultas y demás..... y hoy he decidido cuantificar hasta que punto.... así que mi estadística de hoy ha sido terrible, de los 22 pacientes presenciales de la consulta de hoy han venido acompañados tan solo 2 ( ni el 10%)!!!!!

Gracias a todos los lectores, y a todos aquellos que se han molestado en leerme, sugerirme correcciones, y a los que me enseñan y me forman....

En breve, más.

Compañía....

Resulta que en la consulta de Noruega, hay una sola silla para visitar a los pacientes. Con lo que suponen de antemano que el paciente que acude al médico, acude solo. De hecho en una de mis entrevistas a un chico de Barcelona, que hacía ya muchos años que vivía en Bergen, me confesó que en alguna ocasión su pareja ( de origen noruego) había consultado al médico, sin tener ni idea él que se encontrara mal. También me explicaron el caso de una paciente que ocultó una neoplasia de mama a toda su familia, porqué le informaron justo antes de irse de vacaciones y no quería fastidiar el viaje familiar!!!!! Pacientes que visité acompañados, los niños, una pareja que consultaba por infertilidad, un paciente que acudía con traductor y una pareja que se visitaban los dos.

En la Pau, la distribución de la consulta hace que deban existir dos sillas, porqué prácticamente todos los pacientes acuden acompañados. Los pacientes que acuden solos, normalmente son aquellos que acuden por alguna razón burocrática, así que cómo consideran que el médico no debe darles ningún sobresalto pueden sobrellevarlo de forma autónoma. Aquí hay determinados pacientes que cuando acuden en solitario a mi me despiertan mi faceta más empática. Pienso en las razones por las cuales no tienen nadie al lado que los acompañe.... Pero esta idea no aparecía en mi mente ni por asombro en Noruega ?¿?¿

Hoy de hecho hemos realizado varios domicilios, algunos de los cuales, los pacientes tenían compañía de sobras, mientras que otros estaban completamente solos e incluso desamparados.

Culturalmente, nos distanciamos muchísimo. En la proximidad del trato, el contacto físico, las muestras de emociones (risa, sorpresa, llanto.... ), la manera de relacionarnos con los vecinos, la socialización es muy diferente entre nosotros. Durante mi estancia en Noruega estuve exactamente 14 días sin ver un bar, ni un restaurante!!!!! La comunidad de Hyllestad, tenía pocas opciones de relacionarse entre sí, el cine ambulante, los conciertos de la orquesta de viento, la iglesia y el supermercado eran las únicas opciones...

Aparentemente parece que nosotros compartimos más con los demás, ni que sean chismorreos con las vecinas.... Aunque por otro lado tenemos secretos mejor guardados.... Aquí uno puede ni saber que cobran sus padres mientras que en Noruega, puedes entrar en la página del estado, y saber la dirección, lo que cobra y lo que paga de impuestos cada uno de los ciudadanos de ese país.

Las maneras de hacer de ambas sociedades me parecen contrapuestas, con lo que me parece en cierta manera muy lógico de la compañía que uno tiene cuando va al médico. Me parece interesante la opción nórdica, porqué es más fácil hacer contención de una persona que no de dos. Aunque escuchan más 4 orejas que dos, y ven más 4 ojos que dos... Así que dónde está el punto medio¿?¿?¿?

En breve más!!

Prescripción prudente.

( para algunos será un amanecer, para otros un anochecer.....)

En Noruega, la medicación analgésica del primer escalón se vende en el supermercado, eso juntamente con el hecho de que no se precisa una baja laboral por 3 días de faltar al trabajo por gripe disminuye sustancialmente la consulta aguda o urgente, y hace que la incidencia de consulta concertada sea mayor. En el caso del CAP de Bcn, resulta que como tenemos una consulta de urgencias exclusiva, hace que casi todas las consultas que vemos sean concertadas.

Así que a pesar de estar en el centro de salud, uno se pone unas gafas diferentes si está en la consulta de urgencias o en el consulta de tu propio cupo. En urgencias, tanto de hospital como del centro de salud, se trata de un ejercicio de acción-reacción... es decir tu me dices lumbalgia yo te digo ibuprofeno, tu me dices fiebre y odinofagia yo te digo amoxicilina...... parece un mero partido de tenis.... En la consulta del cupo, resulta que el paciente dice lumbalgia y yo escarbo, pregunto por el propio paciente, la mujer, los hijos, la madre, el trabajo, los problemas con el presidente de la escalera...y quizás al final acaba con una receta de citalopram, o una tanda de rehabilitación y un sinfín de posibilidades... Mi tutora lo llama ponerse la bata de cabecera....Esa bata, me pareció más corta en Noruega.

Las patologías, creo que se ven depende de con la intención con que se mire... A mi no me deja de sorprender el tópico ese que los cabeceras sólo hacen bajas, derivaciones y ven dolores de garganta y demás.... Porqué a todo aquel que siga creyendo eso, o que el 90% de la patología que ven los cabeceras se puede solucionar con un AINE y descanso en casa....lo invito a que venga un día a la consulta de nuestro CAP, donde en el orden del día están los meningiomas, las enfermedades neurodegenerativas, las cardiopatias congénitas, las esquizofrenias paranoides no diagnosticadas, los abuelos solos y enfermos sin apoyo social, los analfabetos, los marginados y excluidos sociales. Será que nosotras en la consulta buscamos, y rascamos qué es lo que encontramos detrás de cada una de las patologías.

Es muchísimo más fácil tratar la sintomatología que la patología.... eso está clarísimo. Pero hoy me he sorprendido, porqué últimamente, estoy justificando continuamente, las razones por la que no prescribo un hipolipemiante como prevención primaria a la gente con dislipemia!!! Así que resulta que ahora no debo justificar por que prescribo, sino por que no prescribo?¿? ostras tan metidos estamos en el acción-reacción de los sistemas de urgencias que ahora resulta que debemos justificar la no reacción??¿?¿?

Afortunadamente, está ocurriendo algo por aquí...algo que me parece interesante, inquietante, tengo la sensación que hay algo que se está moviendo, de verdad. Una curiosidad compartida, que creo que nos podemos mover por el buen camino, como dice J. Gérvas "¡esto vibra y se mueve, en una de las direcciones apropiadas...! Así que hay una iniciativa de prescripción prudente que tienen facebook, twitter y un blog. El artículo que ha generado este movimiento es este.

En Noruega, la prescripción es mucho menor, en mis 2 semanas de rotación, lo que observé fue que la media de paciente polimedicado era menor, también la media de edad de consulta es mucho menor... ( en breve habrá unas estadísticas comparativas..). Aunque las razones por las que se llega a menor prescripción son diferentes, el copago es una de ellas, la ley de cuidados inversos es otra.

" Toda crisis contiene una gran oportunidad de cambio. Sólo los que saben localizar en lo positivo aprovechan la circunstancia"

Próximamente.....más.

Tiempo.....

( La foto de hoy es de los jardines de Malmö, ciudad que me robó el corazón!!!)

En Hyllestad, la puerta de la consulta no da directamente a la sala de espera, sino que hay un pasillo largo con otra puerta entre la consulta y la sala de espera. Los pacientes habitualmente dejaban el abrigo en la sala de espera. Con lo que cuando llegaban a la consulta propiamente dicha, te ahorrabas ese espacio de tiempo, en que uno se pone y se saca el abrigo, dada la alta incidencia de patología del manguito de los rotadores de la consulta de Barcelona, este proceso puede tener una duración superior a 40 seg. Así que si tenemos en cuenta los 40 seg de ponerse el abrigo y los 40 de sacárselo supone el 19% del tiempo que dispone el paciente para la consulta!! Así que nosotros disponemos oficialmente el 46% del que se dispone allí, y además nos permitimos el lujo de perder casi el 20% de nuestro tiempo en ponernos/sacarnos el abrigo. Así que lo extraño es como podemos hacer el mismo trabajo, porqué en realidad sólo tenemos el 36,80% del tiempo que allí disponen. Así que sólo puedo pensar que allí pierden el tiempo durante el 63, 20 % del tiempo asignado a una consulta, nosotros rendimos el 271% de lo que se rinde en Noruega?¿? o que tiene que haber alguna cosa que aquí no acaba de cuadrar....

Hay multitud de artículos que hablan sobre la distribución de las consultas en atención primaria como este. Aunque en realidad lo que yo hace rato ando buscando un artículo que hace unos meses que leí, que relacionaba la prescripción y la duración de la consulta, cuanto menor es el tiempo aplicado a la consulta mayor es el número de prescripciones que se realizan en ella. Un ejemplo de este proceso está en este artículo, que relaciona el abuso de prescripción de BZD y tiempo de consulta. (pero no he sido capaz de encontrarlo!) En el caso de este artículo de BZD-tiempo consulta, en comparación con Hyllestad, aún me parece más alarmante, dado que allí además hacían terapia cognitiva.

Así que podemos deducir que una de las razones por las que España encabeza la lista de gasto farmacéutico en Europa, es que estamos en la cola de el tiempo dedicado a la consulta por paciente?¿?? Pero entonces, calculas nosotros tenemos 7 minutos por paciente, pero nuestros pacientes vienen unas 12 veces al año!!! que da un total de 84 minutos dedicados a cada paciente ( de media). En Noruega tienen 15 minutos por paciente, y los visitan unas 4 veces de media, que da un total de 60 minutos!!! Así que, a mi, no me salen los números..... Aún teniendo en cuenta el proceso de quitarse el abrigo, que fuera durante todo el año, igualmente acabamos viendo más tiempo a nuestros pacientes que la media noruega..... Pero la sensación que se tiene como profesional, de desbordamiento, de que te pilla el toro, de mirar cuanto rato de retraso llevas en la consulta, es lo "normal" aquí..... mientras que allí esta sensación no era la más remota. Qué es lo que hacemos diferente??¿? Para tener sensaciones tan completamente diferentes??¿?¿?

Básculas

Esta es la báscula que hay en Hyllestad y en Trondheim no va mucho más lejos que esto... que en una versión moderna, pasaría a un precio de unos 20-60 euros por cada una.

Este metro de medición, en Noruega, los he encontrado desde 0,24 a 2 euros (los de dos euros también tenían la burbujita para mirar el nivel)......

Esta báscula de precisión con tallímetro, en Barcelona ..... cuesta 375 euros!!!!!

Es decir que pesar y medir a un paciente en Hyllestad cuesta un 16% de lo que cuesta pesar y medir a un paciente en nuestro centro!!!! Además, luego en la práctica los pesamos todos vestidos, porqué en 7 minutos no nos da para más..... eso si con una báscula que es de ultimísima generación y muuuuuuuuy exacta!!!

La compra de las herramientas de medir y pesar en Hyllestad suponen el 0.6% del sueldo de un médico. Mientras que en Barcelona suponen el 25% del sueldo del médico que los utiliza..... Ahora tengo la fantasía de vender las básculas de mi centro a Noruega, que nos den por ellas el 25% del sueldo del médico de familia noruego, y con el dinero que me saque..... poder plantear hacer un gimnasio para hacer rehabilitación en el propio centro!!!!!

Ahora que ya estoy de nuevo en Barcelona, y a pleno rendimiento.... las cosas se ven desde otro ángulo.... Hay cosas que no hacemos bien..... pero veo cada día unas ganas increíbles de hacer las cosas mejores, y con la que está cayendo ver este espíritu de lucha, es algo realmente admirable. Lástima que no esté este espíritu en pastilla.... más de uno la necesita!!!!

Hoy quiero dedicar el post a todos aquellos profesionales de la salud, que aún teniendo sueldos irrisorios, unas agendas a petar ( hoy hemos tenido 30 pacientes, y mi tutora me ha dicho... uy que bien hoy tenemos la agenda muy holgada!!!!!), y el menosprecio de algunos de nuestros compañeros hospitalarios... siguen sintiendo que nuestra profesión es la mejor del mundo!!!!

"Cuando la lucha de un hombre empieza dentro de si, ese hombre vale algo" Robert Browning.

Incapacidad temporal de trabajo.

(la foto de hoy es de la isla de Rügen, en el norte de Alemania....... con unas playas preciosas!!!)

De este tema de cómo hacen la rehabilitación a nivel laboral, en Noruega... ya he hablado...

Pero hoy en mi vida de aquí, de nuevo, he tenido un curso sobre como se tramitan las bajas y demás por parte del Dr. Xavier Gomila ( ICAM, Barcelona).... charle interesantísima, que creo que debería ser algo obligatorio durante la residencia!!!

Motivada por la charla he estado indagando un poco, con lo que he encontrado algunas cifras que creo que podrían ser realmente interesantes....

En primer lugar se debe reconocer que en Noruega, uno tiene derecho a faltar 3 días por enfermedad en 4 ocasiones durante un año al trabajo...sin precisar de justificante médico ni de baja ni nada por el estilo... Razones por las que aquí esto se hace, por la ley de mejoría laboral, que si presentas la baja cobras el 100% de tu sueldo desde el primer día. Me consta que se ha intentado variar esto por parte del ICAM, pero que no ha sido muy bien recibido por parte de la consellería.... sólo nos faltaría eso a nuestra sociedad absentista, de naturaleza.... Aunque ahora, una de las novedades que quiere implantar el nuevo gobierno, es eliminar este convenio de mejoría laboral, con lo que los 3 primeros días de baja nadie va a cobrar.... y des del 3er día hasta el 21 se va a percibir tan sólo el 60% del sueldo por parte de la empresa, y des del día 21 al 30 se cobra del INS o de la mútua , y a partir del primer mes se cobrará el 75%!!

Si nuestras consultas no tuviésemos estas altas-bajas de 1-4 días habituales, por procesos gripales, GEA's, cefaleas, odinofagias, catarros y demás..... nos ahorraríamos... la escalofriante de 29.33% de las incapacidades laborales que normalmente damos!!!!!!!

La percepción que hay en Noruega, del gran volumen de absentismo laboral, es importante. De hecho en las nuevas campañas políticas están como muy concienciados de ello. Pero la comparativa, de Noruega respecto Catalunya ( pongo los datos que dispongo según la página de gencat del ICAM)..... es:

Noruega 2010:

Absentismo laboral total: 6.5%

Autoprescrito: 0.8%

Prescrito por GP:5.7%

Paro en Noruega: 3.3%

Catalunya 2010:

Prevalenza de IT: 3.3%

No hay contabilidad del autoprescrito?¿?

Incidencia de IT en 1 año: 30.4%

Paro en Catalunya durante este período: 17-18%

Así que realmente es cierto, resulta que la gente está más de baja en Noruega, aunque en realidad.... ellos tienen la posibilidad de estar 12 días al año enfermos. Pero aquí multiplicamos por 7 sus cifras de paro!!!

Aunque la incapacidad laboral, es muy diferente aquí que allí..... allí puedes tener una incapacidad parcial modificable, y que además esto se revisa cada semana. Es seguimiento del paciente es mucho más estrecho allí en este sentido, y abordar la posibilidad del % de rendimiento laboral... es algo que ayuda muchísimo... Resulta que lo he comentado, el sistema que tienen allí.... sorprendentemente.... me ha explicado que él aquí ha hecho una prueba piloto en Martorell, para los médicos de familia que siguen a los trabajadores de la SEAT, y resulta que todos estaban muy contentos, excepto..... el médico de familia que fueron los que se negaron a asistir a los meetings a nivel de Martorell. Me ha sentado tan mal que dijera eso!!! Ostras..... hay gente que de verdad quiere hacer cosas bien...... y hay tantas pero tantas cosas que se pueden hacer muchísimo mejor!!!!

Bueno, el tema de las bajas, que parece algo puramente administrativo y la cosa más aburrida del planeta.... ha resultado, después de este mes, algo más......algo para plantearse y que deberíamos mimar un poco más.... Sé que no es la parte clínica de nuestra especialidad... pero somos más que clínicos..... sino estaríamos en un hospital..... así que ya que tenemos asumido por completo la faceta de lo emocional y lo social..... quizás empezar a integrar algunos recursos a nivel administrativo.... no nos estaría nada mal, y quizás al final le encontramos la punta al lápiz y nos facilita un poco nuestro día a día!!!!!!

Aún nos queda más!!!!!